Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
Warszawa, Polska
Streszczenie
Na podstawie hormonalnych i hemodynamicznych reakcji płodu na bodźce bólowe, podstaw neuroanatomicznych
oraz obserwacji dzieci urodzonych przedwcześnie stwierdzono, iż płód ludzki jest zdolny do odczuwania bólu po
24. tygodniu ciąży.
NIEWYKLUCZONE jednak, iż nawet we wcześniejszym okresie rozwoju płód MOZE odczuwać ból. W obliczu
rozwijających się wewnątrzmacicznych technik diagnostycznych i terapeutycznych, nowym wyzwaniem staje się
nie tylko anestezja, lecz również odpowiednia analgezja płodu.
Artykuł prezentuje historię badań nad nocycepcją płodu oraz implikacje, jakie niosą one dla współczesnej medycyny.
Od kilkunastu lat w piśmiennictwie światowym toczy się
dyskusja dotycząca możliwości odczuwania bólu przez płód
ludzki.
Jako pierwsi problem ten poruszyli Giannakoulopoulos
i jego współpracownicy, który w latach 1992-93 przeprowadził
doświadczenie z udziałem płodów ludzkich w wieku od 20 do 34
tygodni ciąży, u których przeprowadzano kordocentezę lub transfuzję
wewnatrzmaciczną ze wskazań medycznych. W zależności
od warunków technicznych dostęp do krążenia płodowego uzyskiwano
poprzez nakłucie żyły pępowinowej w miejscu przyczepu
łożyskowego pępowiny (zabiegi przezłożyskowe) bądź żyły
wewnątrz wątroby płodu (zabiegi przezowodniowe). Ponieważ
pętle pępowiny nie są unerwione czuciowo, założono iż ich punkcja
jest dla płodu bodźcem obojętnym. Zabiegi przeprowadzane
drugą techniką wiązały się z nakłuciem powłok jamy brzusznej
płodu. Zaobserwowano istotnie statystyczny wzrost stężenia kortyzolu
oraz β-endorfin we krwi płodów poddawanych zabiegom
przezwodniowym już od 23 tygodnia ciąży [1]. Praca ta rozpoczęła
dyskusję na temat odczuwania bólu przez płód.
Przedstawiane w późniejszych latach reakcje płodu na ostre
bodźce bólowe można podzielić na hormonalne i hemodynamiczne.
Porównywano stężenia kortykoliberyny (CRH) i hormonu
adrenokortykotropowego (ACTH) oraz noradrenaliny
w zależności od techniki przeprowadzanej transfuzji wewnątrzmacicznej.
Stężenia CRH nie różniły się między analogicznymi
grupami badanych płodów w wieku od 20 do 38 tygodni ciąży
oraz nie zmieniały się w trakcie zabiegu [2]. W grupie zabiegów
przezowodniowych zaobserwowano znaczący wzrost stężenia
noradrenaliny (od 25 tygodnia ciąży, badane płody w wieku 18
– 37 tygodni) i wyższe stężenia ACTH we krwi płodów [2, 3].
W odpowiedzi na ból noradrenalina wydzielana była wcześniej
niż kortyzol.
Poza badaniami statusu hormonalnego, opublikowano również
doniesienia o hemodynamicznych reakcjach płodów na
bodźce bólowe. Centralizację krążenia zaobserwowano u płodów
poddanych nakłuciom w trakcie różnych zabiegów diagnostycznych
i terapeutycznych (między innymi punkcji torbieli jajnika,
założenia drenażu pęcherzowo-owodniowego, przezowodniowych
transfuzji wewnątrzmacicznych). Jako oceny oporu naczyń
mózgowych użyto wskaźnika pulsacji tętnicy środkowej mózgu
(middle cerebral artery pulsatility index – MCA PI). W przypadku
płodów poddanych zabiegom przezowodniowym zaobserwowano
istotne obniżenie MCA PI w porównaniu z płodami poddanymi
jedynie punkcji pępowiny. Reakcja ta miała miejsce w czasie
4 minut od rozpoczęcia zabiegu i występowała już u 18‑tygodniowego
płodu (badane płody miały od 18 do 36 tygodni
ciaży) [4]. Podczas transfuzji mierzono także wskaźnik pulsacji
tętnicy udowej płodu i zaobserwowano jego istotne zwiększenie
w grupie zabiegów przezowodniowych [5]. Oba doświadczenia
świadczą o redystrybucji przepływu krwi – opór w naczyniach
mózgowych spada, zwiększając przepływ w krążeniu mózgowym,
natomiast opór w tętnicach kończyn wzrasta, zmniejszając
przepływ krwi w krążeniu obwodowym.
Neuroanatomia
Rozwój układu nerwowego i narządów zmysłów pozwala
domniemywać, kiedy płód może nabywać zdolności do odczuwania
bólu. Pierwszym piętrem układu nocyceptywnego są
receptory zlokalizowane w powłokach i mięśniach oraz włókna
przewodzące bodźce bólowe do rdzenia kręgowego, czyli włókna
C i A-δ neuronów zlokalizowanych zwojach rdzeniowych. Tworzą
one synapsy z komórkami rogów tylnych istoty szarej rdzenia
kręgowego od 10 tygodnia ciąży. Biorą także udział w tworzeniu
łuku odruchowego na poziomie rdzenia. Pierwsze nocyreceptory
pojawiają się w skórze w okolicy ust już w 7. tygodniu życia [6].
Łączą się one z nagimi zakończeniami nerwowymi włókien C.
Unerwienie czuciowe skóry kończyn rozwija się od 11 tygodnia,
tułowia od 15, a do 20 tygodnia nocyreceptory są już zlokalizowane
w całej skórze i mięśniach, ale dojrzałość osiągają dopiero
około 24-28 tygodnia [7, 8]. Reakcje na dotyk pojawiają
się około 7-8 tygodnia życia, gdy dotykanie okolicy ust skutkuje
odwróceniem głowy [9]. W pełni wykształcony łuk odruchowy
rdzeniowy funkcjonuje od 19 tygodnia życia wewnątrzmacicznego
[10].
Około 22 tygodnia wykształcają się drogi rdzeniowo-wzgó-
rzowe, będące kolejnym piętrem układu odczuwania bólu. Ich
mielinizacja trwa do 29 tygodnia [11]. Pierwsze synapsy wzgó-
rzowo-korowe powstają w 24 tygodniu życia. Drogi wzgórzowo-korowe
są kluczowe dla układu nocyceptywnego. Neurony
korowe rozpoczynają migrację od strefy okołojądrowej od 8 tygodnia,
jednak różnicowanie się kory czuciowej jako jednostki
strukturalnej rozpoczyna się w 17 tygodniu [12].
Połączenia wzgórzowo-korowe początkowo tworzą się pomiędzy
wzgórzem a specyficznymi neuronami, które intensywnie
różnicują się pomiędzy 17 a 25 tygodniem, lecz zanikają po 30.
tygodniu w procesie apoptozy [13]. Ta strefa przejściowa neuronów
(tak zwana subplate) pojawia się wcześniej w okolicy somatosensorycznej
niż we wzrokowej i osiąga ponad czterokrotnie
większą grubość od kory czuciowej w mózgu płodu. Ostateczne
połączenia wzgórzowo-korowe (kora czołowa) powstają od 29-
30 tygodnia życia wewnątrzmacicznego, a ich mielinizacja trwa
do 37 tygodnia [11].
Od 20‑24 tygodnia pojawia się aktywność elektroencefaliczna
mózgu [14]. Jest ona pierwszym dowodem integralności kory
mózgowej. Staje się ona zsynchronizowana od 26 tygodnia, a od
30 wykazuje już rytm sen-czuwanie [6].
Układ nocyceptywny płodu nie jest tylko niedojrzałą wersją
odpowiadającego układu osoby dorosłej. Obszar skóry unerwiony
przez jeden neuron rdzenia jest proporcjonalnie większy
u płodu niż u osoby dorosłej. Zanim dojrzeją włókna C, część
bodźców bólowych może być również transmitowana włóknami
A‑β [15]. Można wnioskować z tego, iż płód nie potrafi dokładnie
lokalizować bodźca bólowego oraz wiele różnych bodźców
może wywoływać wrażenie bólu.
Układ nerwowy osób dorosłych dysponuje mechanizmami
ograniczającymi przewodzenie bodźców bólowych do kory
mózgowej. Drogi zstępujące hamowania bólu (noradrenergiczne
i serotoninergiczne) rozwijają się znacznie później niż pozosta-
łe elementy układu nocyceptywnego, prawdopodobnie już po
urodzeniu. Strukturalnie są one związane z okołowodociągową
substancją szarą w śródmózgowiu oraz jądrem szwu w rdzeniu
przedłużonym. Ich funkcjonowanie przypomina bramkę hamującą
dla bodźców, osiągających wyższe piętra układu nerwowego
[16]. Można wnioskować więc, iż szersze spektrum bodźców
o mniejszym nasileniu MOZE WYWOLYWAC natężone RAKCJE BOLOWE
u płodu ludzkiego.
Współczesna medycyna traktuje płód ludzki jako odrębnego
pacjenta. Wraz z rozwojem technik diagnostycznych i terapeutycznych
oraz wzrostem liczby patologii płodu, które stają się
możliwe do leczenia wewnątrzmacicznego, problem odczuwania
przez płód bólu będzie poruszany coraz częściej.
Zagadnienie nocycepcji, bądź świadomego odczuwania
bólu przez płód ludzki, pozostaje nadal w sferze DYSKUSJI I TEORII.
Nieliczne doniesienia naukowe, pozwalające pośrednio wnioskować
na ten temat, nie pozwalają jak dotychczas na JEDNOZNACZNE
określenie, czy i kiedy płód nabywa zdolności do odbioru bodź-
ców bólowych. Dlatego też każde badanie naukowe i każdy głos,
podejmujący tą trudną dyskusję, mogą wnieść ogromny wkład
w rozwój medycyny perinatalnej w przyszłości.
Nie chce mi sie pogrubiac, wiec to, co istotne zaznaczylam duzymi literami. Jednakze ryzyko istnieje.